Superare gli ostacoli all’adesione dei pazienti: ragioni per sviluppare sistemi innovativi di somministrazione dei farmaci

Nature Reviews Drug Discovery volume 22, pagine 387–409 (2023)Citare questo articolo

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La scarsa aderenza ai farmaci è un problema diffuso con notevoli conseguenze sanitarie e socioeconomiche. Sebbene le ragioni sottostanti siano generalmente comprese, le strategie di intervento tradizionali radicate nell’educazione e nell’empowerment incentrati sul paziente si sono rivelate proibitivamente complesse e/o inefficaci. La formulazione di un farmaco in un sistema di somministrazione dei farmaci (DDS) è un'alternativa promettente che può mitigare direttamente molti ostacoli comuni all'adesione, tra cui il dosaggio frequente, gli effetti avversi e un'insorgenza d'azione ritardata. I DDS esistenti hanno già influenzato positivamente l’accettabilità dei pazienti e migliorato i tassi di aderenza a varie malattie e tipi di intervento. La prossima generazione di sistemi ha il potenziale per avviare un cambiamento di paradigma ancora più radicale, consentendo, ad esempio, la somministrazione orale di biomacromolecole, consentendo la regolazione autonoma della dose e consentendo di imitare diverse dosi con un’unica somministrazione. Il loro successo, tuttavia, dipende dalla loro capacità di affrontare i problemi che in passato hanno reso i DDS infruttuosi.

Più della metà della popolazione mondiale assume almeno un farmaco al giorno e si prevede che la domanda di prodotti farmaceutici aumenterà man mano che il carico globale di malattie continua a crescere1. I benefici che un farmaco apparentemente offre in un contesto altamente controllato, tuttavia, non si tradurranno nell’uso nel mondo reale se i pazienti non assumono i farmaci come prescritto. La scarsa aderenza ai farmaci è la ragione più comune delle disparità osservate tra i risultati ottenuti negli studi clinici randomizzati (RCT) e gli esiti nel mondo reale2,3 e rimane pervasiva; le stime di non aderenza sono intorno al 50% per le malattie croniche4,5. Nei soli Stati Uniti, la scarsa adesione è responsabile di circa 125.000 decessi all’anno, una cifra paragonabile al numero di decessi causati dal cancro del colon-retto, dal cancro al seno e dalla prostata combinati6,7. Si stima inoltre che la scarsa aderenza alla terapia causi il 10% di tutti i ricoveri ospedalieri e sia alla base di 100-300 miliardi di dollari di costi sanitari evitabili ogni anno a causa dello spreco di medicinali, di procedure diagnostiche non necessarie e dell’eccessivo utilizzo degli operatori sanitari8,9,10. I tassi di non aderenza sono particolarmente elevati tra gli anziani, che hanno maggiori probabilità di richiedere piani di trattamento complicati e soffrono di disturbi cognitivi e/o funzionali (ad esempio, disfagia) che impediscono la loro capacità di somministrare determinati tipi di farmaci11. A causa dell’invecchiamento della popolazione globale e dello spostamento a livello mondiale del carico di malattia generale da condizioni acute a croniche, si prevede che gli effetti avversi della mancata aderenza alla terapia non faranno altro che aumentare12.

Le ragioni principali della scarsa adesione sono la dimenticanza del paziente, l’ansia per gli effetti avversi associati al trattamento, la bassa motivazione dovuta a una percepita mancanza di efficacia, la scarsa alfabetizzazione sanitaria, l’avversione al modello di credenze sulla salute e la stigmatizzazione4,8. Altri fattori che possono svolgere un ruolo includono gli elevati costi di prescrizione e l’insufficiente comunicazione paziente-operatore. Oltre ad avere un impatto negativo sulla salute di un individuo, la non aderenza pervasiva può avere un effetto pernicioso sulla salute di una comunità, soprattutto per quanto riguarda le malattie trasmissibili. Ad esempio, il mancato completamento di un programma di vaccinazione o di un ciclo di antibiotici o antivirali come prescritto può portare alla comparsa di un ceppo resistente di batteri o virus contagiosi. Il rifiuto del vaccino è stato implicato, tra gli altri, in epidemie di varicella, morbillo e pertosse13.

Migliorare l’adesione è riconosciuta come una delle strategie più efficaci ed economicamente vantaggiose per migliorare la salute della popolazione generale, ma non ha raccolto la stessa attenzione di altri approcci per migliorare il benessere4. Si stima che un semplice aumento dell’1% nell’utilizzo di farmaci tra gli individui iscritti a Medicare e Medicaid negli Stati Uniti si tradurrà in una riduzione di 3 miliardi di dollari della spesa sanitaria nazionale (0,2% del budget totale di Medicare e Medicaid nel 2020 (rif. 14 ))15,16. Le tradizionali strategie mediate dagli operatori sanitari per migliorare l’adesione educando e responsabilizzando i pazienti hanno prodotto risultati incoerenti e spesso deludenti17 (Riquadro 1). Questi interventi sono spesso troppo complessi e richiedono infrastrutture sanitarie e/o un certo grado di personalizzazione, per essere economicamente vantaggiosi su larga scala. I sistemi di somministrazione dei farmaci (DDS) sono alternative tecnologiche promettenti che possono mitigare i fattori logistici che incidono negativamente sull’adesione nel mondo reale. I DDS sono formulazioni, sistemi o tecnologie utilizzate per modulare il rilascio di un farmaco nell'organismo nel tempo e/o indirizzare il farmaco verso un particolare tessuto o tipo cellulare. Il primo DDS, un sistema a rilascio prolungato che fornisce destroanfetamina, fu approvato nel 1952 (Riquadro 2). Una sequenza temporale che descrive lo sviluppo di diversi DDS chiave – con un’enfasi su quelli che hanno migliorato (o si prevede che miglioreranno) l’aderenza ai farmaci – è fornita nella Fig. 1.